学びの内容「初期評価・報告書・施術録の書き方」

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【初期評価・報告書・施術録の書き方】

～医療マッサージに必要な評価の視点～

訪問マッサージの現場では、施術の効果を的確に伝えるためにも、評価・報告・記録が重要です。患者の状態を正確に捉え、必要な医療情報をわかりやすく記載しましょう。ここでは、記録作成の基本と主な評価項目をご紹介します。

講義の主な内容（見出しを抜粋）

・施術の内容・頻度

・患者の状態と経過

・障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）

・要介護度

・認知症老人の日常生活自立度

・Brunnstrom stage（脳卒中後の運動回復段階）

・Hoehn-Yahrの重症度分類（パーキンソン病）

・生活機能障害度（生活への影響の評価）

・パーキンソン病の４大徴候（振戦・固縮・無動・姿勢反射障害）

・オン・オフ現象／ウェアリング・オフ現象

・筋緊張の異常（痙直・固縮・筋トーヌス低下）

・Modified Ashworth Scale（筋緊張の評価）

・上肢の懸振性検査（振り子のような動き）

・協調運動の評価（指鼻試験、膝踵試験など）

・不随意運動の観察

・痛みの訴えと評価（VASスケールなど）

・表在感覚・深部感覚の検査

・浮腫（圧痕性や左右差などの観察）

・認知機能（痴呆）の有無

・意識レベル（Japan Coma Scale）

・HDS-R（長谷川式簡易知能評価スケール）

・構音障害と失語症の違い（構音は発声の問題、失語は言語中枢の障害）

・ADL（日常生活動作）の評価

起き上がり、移乗、歩行、食事、整容、排泄など、生活に関わる基本動作を確認します。評価は数値化できる項目と観察所見の両方が重要です。

施術は評価あってこそ意味があります。記録や報告書の質が高まれば、医師や関係者との連携も円滑になります。判断に迷う場合は、標準的なスケールを活用して客観性を保ちましょう。

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